Diagnóstico oportuno del daño al miocardio en pacientes tratados con antraciclinas: un reto para el siglo XXI / Timely diagnosis of myocardial damage in patients treated with anthracyclines: a challenge for the 21st century

Introducción. Los métodos utilizados actualmente para la valoración del daño miocárdico en pacientes tratados con antraciclinas presentan deficiencias para la detección del daño incipiente. La troponina I forma parte de las proteínas reguladoras de la maquinaria de contracción en la miofibrilla y se ha utilizado como biomarcador específico de daño miocárdico. El objetivo de este trabajo fue comparar los niveles de troponina I en pacientes tratados con antraciclinas, antes y después de un nuevo ciclo de quimioterapia. Métodos. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer, de 9 a 18 años, que recibían tratamiento con antraciclinas en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. Se midieron los niveles séricos de troponina I (antes y después de un nuevo ciclo de quimioterapia) y se compararon los resultados obtenidos. Resultados. El promedio de la dosis acumulada de antraciclinas en la población estudiada fue de 234 mg/m²SC para daunorrubicina y 269 mg/m²SC para doxorrubicina. No se observó una disfunción sistólica importante mediante el ecocardiograma pero, mediante uso de SPEC-CT, sí se observaron alteraciones en la movilidad de las paredes ventriculares izquierdas. No se evidenció un aumento de niveles de troponina I en el suero después de la aplicación de una nueva dosis de antraciclinas. Conclusiones. Se ha investigado mucho acerca de biomarcadores que ayuden al diagnóstico temprano de la cardiopatía secundaria a antraciclinas, pero se han obtenido resultados contradictorios. Tomar en cuenta la cinética de la troponina I en el daño miocárdico, es un paso fundamental para su evaluación. Bajo esta premisa, no se observaron aumentos de este biomarcador en sangre después del daño miocárdico secundario al uso de antraciclinas.

Background. Currently used methods for assessment of myocardial damage in patients treated with anthracyclines are deficient in detecting mild myocardial damage. Troponin I is part of the protein contractile machinery in the myofibril and is used as a specific biomarker of myocardial damage. The aim of the study was to compare troponin I levels in patients with prior anthracycline use after a new cycle of chemotherapy. Methods. We included patients from 9 to 18 years of age who were diagnosed with cancer and being treated with anthracyclines at the Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez. We analyzed serum troponin I prior to and after the new cycle of chemotherapy and compared the results, always in a blinded manner. Results. The mean cumulative dose of anthracyclines in the study population was 234 mg/m² SC for daunorubicin and 269 mg/m² SC for doxorubicin. There was no significant systolic dysfunction according to echocardiography. Impaired mobility of left ventricular walls was observed using SPECT-CT. There was no evidence of increased levels of troponin I in serum after application of a new dose of anthracyclines. Conclusions. Extensive research has been carried out in regard to biomarkers that aid in the early diagnosis of cardiomyopathy secondary to anthracycline, with mixed results. Taking into account the kinetics of troponin I in myocardial damage is a critical step for evaluation. Using this premise, we did not find an increase of this biomarker in blood after myocardial damage secondary to administration of anthracyclines.

El ecocardiograma y su papel en niños con cáncer / Role of echocardiogram in children with cancer

Introducción. Actualmente las antraciclinas se han incorporado en más de 50% de los protocolos de tratamiento para cáncer en la población infantil. La utilidad clínica de estos agentes queda limitada por la aparición de cardiomiopatías, cuya presencia depende de la dosis total del fármaco y suele ser irreversible. El ecocardiograma es el estudio más utilizado para la detección de cardiotoxicidad por antraciclinas. El objetivo de este trabajo fue describir la evolución de los índices de funcionamiento cardiaco reportados por ecografía durante el tratamiento de niños con cáncer con esquemas que contenían antraciclinas. Métodos. Se incluyeron pacientes pediátricos con diagnóstico de osteosarcoma y leucemia mieloide aguda tratados entre enero del 2006 y mayo del 2011 en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. En el expediente clínico se documentaron los valores de las fracciones de eyección y acortamiento reportadas antes de cada ciclo. Se utilizó estadística descriptiva para el reporte de los resultados. Resultados. La fracción de eyección prácticamente no sufrió variaciones hasta el sexto ciclo de tratamiento a una dosis acumulada de 332.5 mg/m²SC, para posteriormente decaer de forma acelerada. En la fracción de acortamiento el mayor cambio se produjo después del séptimo ciclo, a una dosis acumulada de 450 mg/m²SC. Conclusiones. Reconocer el daño que se produce en etapas tempranas es un paso fundamental en la prevención de complicaciones. El reto es implementar nuevas herramientas que nos permitan alcanzar el objetivo de prevención o de diagnóstico de enfermedad subclínica.

Background. Currently, anthracyclines have been used in >50% of cancer treatment protocols in children. The clinical usefulness of these agents is limited by the onset of cardiomyopathy whose presence depends on the total dose of drug and usually is irreversible. Echocardiography is used to study anthracycline cardiotoxicity detection. The aim of this study was to describe the evolution of cardiac function reported by echocardiography for treatment of children with cancer whose medications contain anthracyclines. Methods. We included pediatric patients diagnosed with osteosarcoma and acute myeloid leukemia treated between January 2006 and May 2011 in the Hospital Infantil de México Federico Gómez. In the clinical files, values were documented for ejection fraction and shortening reported before each cycle, using descriptive statistics for reporting results. Results. The ejection fraction experiences virtually no changes until the 6th cycle of treatment to a cumulative dose of 332.5 mg/m²/sc, afterwards it demonstrates an accelerated decline. According to the shortening fraction, the most significant change occurs after the seventh cycle to a cumulative dose of 450 mg/m²/sc. Conclusions. Recognizing the damage that occurs during the early stages is a critical step in preventing complications. The challenge is to implement new tools that will allow us to achieve the objective of preventing or diagnosing subclinical disease.

Estímulo iatrotrópico y tiempo al diagnóstico en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda / Iatrotropic stimulus and lag time for pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia

Introducción. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad potencialmente curable en la que el éxito del tratamiento depende de la detección oportuna de la enfermedad; por lo anterior, resulta relevante identificar los factores que influyen en el periodo previo al diagnóstico. El objetivo de este estudio es describir el intervalo entre el inicio de los síntomas atribuibles a la enfermedad y la confirmación diagnóstica, en términos del tiempo transcurrido (lag-time), del estímulo iatrotrópico y de la atención médica recibida, así como estimar la asociación de estos factores con la mortalidad. Métodos. Se revisaron los expedientes clínicos de 182 pacientes pediátricos con LLA en 9 centros de atención oncológica en la República Mexicana y se realizaron entrevistas a sus familiares para reconstruir el periodo previo al diagnóstico. Resultados. Se incluyeron 99 pacientes vivos y 83 que fallecieron, con una media de edad de 7.3 ± 4.7 años. El promedio de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 43.5 ± 22.5 días y acudieron a un promedio de 2.3 consultas antes de la confirmación diagnóstica. Los principales motivos para solicitar la atención médica fueron: astenia y adinamia (47.4%), fiebre (44.8%), palidez (44.3%), hiporexia/anorexia (20.9%) y cefalea (19.9%). El número de médicos especialistas no oncólogos consultados y de consultas previas al diagnóstico resultaron factores protectores para la mortalidad (OR 0.77 y 0.64, respectivamente). Conclusiones. El tiempo de espera entre el inicio de los síntomas y la confirmación diagnóstica es mayor al reportado en países desarrollados; esto se debe, principalmente, a la atención médica recibida. El número de médicos y de consultas previas resultaron factores protectores para mortalidad, probablemente como consecuencia de la detección oportuna y la vigilancia médica de los síntomas inespecíficos que orientan a la presencia de la enfermedad.

Background. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is a potentially curable disease where success of the treatment depends on the timely detection of the disease; therefore, it is important to identify those influencing factors during the prediagnostic period. The objective of this study was to describe the interval time from onset of symptoms attributable to the disease to the diagnostic confirmation in terms of elapsed time (lag-time), iatrotropic stimulus and received medical care, as well as to estimate the association of these factors with mortality. Methods. We reviewed 182 clinical files from pediatric patients with ALL in nine cancer treatment centers in Mexico and conducted interviews with their families to rebuild the run-up time until diagnosis. Results. We included 99 living patients and 83 patients who died; average age of the patients was 7.3 ± 4.7 years. The average time between symptom onset and diagnosis was 43.5 ± 22.5 days. Patients had an average of 2.3 consultations prior to diagnostic confirmation. The main reasons for requesting medical attention were asthenia and adynamia (47.4%), fever (44.8%), pallor (44.3%), hyperoxia/anorexia (20.9%) and headache (19.9%). The number of non-oncological physicians surveyed and number of consultations until diagnosis were protective factors for mortality (OR 0.77 and 0.64, respectively). Conclusions. Time between symptom onset and diagnostic confirmation is longer than what has been reported in developed countries mainly due to medical attention received. The number of physicians and number of prior consultations were protective factors for mortality, probably as a result of early detection and medical surveillance of nonspecific symptoms that lead to the presence of the disease.

Pericarditis purulenta y neoplásica en un paciente con leucemia aguda linfoblástica. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Purulent and neoplasic pericarditis in a patient with acute lymphoblastic leukemia: case report and literature

Introducción. La leucemia aguda linfoblástica (LAL) es la neoplasia maligna más frecuente en los niños y constituye el 25% de todos los tipos de cáncer. Actualmente, la supervivencia en estos niños es superior al 70% debido al mejor entendimiento de su fsiopatología, al desarrollo de nuevos agentes de quimioterapia y a la mejoría de los cuidados de soporte y manejo de las complicaciones propias de la enfermedad y secundarias al tratamiento. Caso clínico. Reportamos un caso de septicemia y pericarditis purulenta por estafilococo dorado en el cuadro inicial de una LAL. La pericarditis en el curso de una leucemia en niños es una manifestación inusual y puede representar la muerte del paciente. Hay 18 casos reportados en el mundo de niños con leucemia y pericarditis. En 6 de ellos se encuentra una etiología infecciosa incluyendo S. aureus, Phytum insidiosum, Candida sp., S. pneumoniae y dos por Aspergillus. Conclusiones. Éste es el segundo caso de pericarditis purulenta por estafilococo reportado en la literatura. Representa el tercer caso de infltración pericárdica publicado en nuestro hospital. Es importante resaltar que la vía de entrada del estafilococo pudo ser mediante un procedimiento de acupuntura previo al diagnóstico. Estos recursos de medicina alternativa son ampliamente utilizados por nuestra población.

Background. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) represents the most common cause of childhood cancer, accounting for 25% of all malignancies. Overall survival has improved remarkably due to the better understanding of its pathophysiology, the creation of new chemotherapy regimes and the improvement of the supportive care and the management of the disease complications as well as to complications secondary to treatment. Case report. We report a case of septicemia and purulent pericarditis secondary to Staphylococcus aureus in the initial presentation of ALL. Pericarditis in the course of leukemia in children is an unusual presentation. There are 18 cases reported worldwide of children with leukemia and pericarditis. In six cases an infectious etiology was found including S. aureus, Candida sp, Phytum insidiosum, S. pneumonia and two by Aspergillus. Conclusions. This is the second case of purulent pericarditis secondary to S. aureus reported in the literature. It represents the third case of pericardial infltration of leukemia reported by our hospital. It is important to note that S. aureus may have entered the bloodstream through an acupuncture procedure performed prior to diagnosis. These alternative resources are widely used in the Mexican population.